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《事故调查报告》透露，在事故信息报告过程中，鄄城县政府存在着对可能造成人员死亡的事故信息报告不及时的问题，得知有6人疑似失踪、事故伤亡人数可能变化的信息后，没有在30分钟内电话快报、1小时内书面直报。此外，涉事的非法窝点曾在鄄城县另一个镇进行过非法生产，因气味太大被附近群众举报后，有关部门和乡镇工作人员虽然到场进行了调查处理，却仅仅只是责令拆除了设备，并没有依法向上级主管部门报告，本应彻底端掉的窝点，因为没有有效的处理措施，在时隔10几天之后，又换了地方，另起炉灶，最后导致了悲剧的发生。

该非法窝点位于菏泽市鄄城县大埝镇王菜园村西北约100米处，为一独立院落，2022年10月以来该院落闲置。院落占地面积5692.32m2，院落内布置钢结构厂房一座，宿舍和后勤平房6间1分钟快三，门岗房4间，锅炉房1间（锅炉已拆除），变压器1台，车棚1座。3-氯丙炔生产工艺为臧志强根据行业经验自行研究。臧志强，男，高中学历，系非法生产活动的主要组织者，主要负责非法生产窝点的生产技术和原料、产品的购销管理。

2023年5月-2023年11月，臧志强在河北省邯郸市馆陶县租用氯乙酰氯装置进行3-氯丙炔生产，共计生产销售3-氯丙炔约200吨。2023年8月28日，臧志强租用鄄城县董口镇仝堂行政村薛庄村扶贫车间从事非法生产3-氯丙炔，12月17日因生产气味太大，群众举报到菏泽市生态环境局鄄城县分局，被环保部门责令自行拆除，12月21日该窝点停止生产。2023年12月30日，承租达利公司厂房后，臧志强把相关生产设备从董口镇转移到大埝镇，组织工人自行安装到该厂房内，用于生产3-氯丙炔。由于厂房长期闲置，供电公司已停止向该厂房供电，2024年1月4日张潇前往大埝供电所办理了恢复供电手续。2024年1月5日厂房开始安装设备，经过安装调试，1月15日开始生产。

事故发生经过为：1月19日晚夜班人员发现4号蒸馏釜冷凝器出现故障，1月20日0时左右停止蒸馏作业。1月20日19时许，刘某强组织人员准备拆卸蒸馏釜冷凝器，为更换新冷凝器做准备工作。1月20日19时46分06秒，现场人员开始使用电焊机大电流切割固定冷凝器的钢支架（50mm×50mm的角铁），切割作业持续产生电弧光和高温焊渣。19时46分46秒，发生间隔时间极短的两次爆炸，先是蒸馏釜内的3-氯丙炔爆炸，爆炸产生的冲击波和高温接着引起现场的1台水洗中和釜、2台氯化反应釜和产品接收罐内的3-氯丙炔爆炸，导致蒸馏釜、水洗中和釜和2台氯化釜解体，造成7人死亡、1人受伤，可燃物质起火燃烧，厂房及设备设施严重损毁。

事故直接原因为：现场人员使用电焊机大电流切割蒸馏釜侧上方冷凝器的钢支架时产生的电弧或高温焊渣，引起蒸馏釜内的3-氯丙炔爆炸，接着引起蒸馏釜南侧1台水洗中和釜和2台氯化反应釜内的3-氯丙炔爆炸，4台釜全部解体并伴随极强的冲击波，导致现场人员伤亡、易燃物料燃烧、厂房及设备设施严重损毁、大量碎片飞出、院内建筑物倒塌、周边企业和村庄的房屋受损。

一是安全发展底线没有守牢。2023年以来，菏泽市已经接连发生4起较大生产安全责任事故，分别涉及菏泽市不同县区，分属不同行业领域，而且又是不同的事故类型，教训已经十分惨痛。发生在鄄城县的这起非法生产窝点酿成的事故，距离上一起较大事故只有2个多月的时间，性质恶劣，社会影响坏。这反映出鄄城县一些领导干部安全生产底线思维不强，对本地区存在的重大风险认识不足，没有充分吸取菏泽市近期的事故教训，没有举一反三做好警示教育和安全防范工作，没有扎实开展风险隐患排查整治，导致重蹈覆辙。

二是“打非治违”没有动真碰硬。2023年11至12月份，涉事的非法窝点曾在鄄城县董口镇进行过非法生产，因气味太大被附近群众举报后，有关部门和乡镇工作人员虽然到场进行了调查处理，却仅仅只是责令拆除了设备1分钟快三，并没有依法向上级主管部门报告，本应彻底端掉的窝点，因为没有有效的处理措施，在时隔10几天之后，又换了地方，另起炉灶，最后导致了悲剧的发生。这充分反映出，鄄城县对安全生产领域“打非治违”工作没有用上真手段，没有拿出硬措施，未从根本上及时彻底消除事故隐患。

三是部门监管掉链断档。市场监管部门没有把打击无照经营作为工作重点，未对辖区内无照经营情况开展排查，未发现并依法查处非法生产窝点未取得营业执照生产经营3-氯丙炔的违法行为；公安部门贯彻落实剧毒化学品安全隐患专项治理不到位，排查不深入不彻底，未按照要求开展安全生产隐患大排查大整治专项行动，未对辖区内闲置厂房进行全方位摸底排查；生态环境部门执法不严不实，未按规定查处非法生产窝点生态环境违法违规问题，安排部署生态环境领域“打非治违”工作不到位；应急部门对非法违法“小化工”易发点位排查不深入；非法窝点租赁鄄城县大埝镇的废旧厂房进行生产，镇供电部门在没有进行认真审核的情况下就给非法窝点供电。一系列漏管失管行为，导致非法窝点在设备安装、原料购买、3-氯乙炔生产等环节“一路绿灯”，畅通无阻。

四是安全监管的基层末梢没有打通。该起事故中，现场作业人员在毫无培训、生产工艺未经验证的情况下，唯利是图、胆大妄为，非法组织生产，盲目维修作业，安全意识极其淡薄1分钟快三，且藐视法律、挑战底线。同时也反映出，安全生产的基层基础仍然不够牢固，乡镇（街道）、村庄（社区）等基层末梢没有打通，对辖区内的风险隐患没有做到心中有数，没有推动化解处置到位，安全生产“最后一公里”悬空。