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据《调查报告》中公布的事故细节显示,该非法窝点自2024年1月15日开始生产MS15,1月19日晚夜班人员发现4号蒸馏釜冷凝器出现故障,1月20日0时左右停止蒸馏作业。1月20日19时许,多名涉事人员准备拆卸蒸馏釜冷凝器,为更换新冷凝器做准备工作。1月20日19时46分06秒,现场人员开始使用电焊机大电流切割固定冷凝器的钢支架,切割作业持续产生电弧光和高温焊渣。
《调查报告》中提到,涉事的非法窝点曾在鄄城县另一个镇进行过非法生产,因气味太大被附近民众举报后,有关部门和乡镇工作人员虽然到场进行了调查处理MS15,却仅仅只是责令拆除了设备,并没有依法向上级主管部门报告,本应彻底端掉的窝点,因为没有有效的处理措施,在时隔十几天之后,又换了地方,另起炉灶,最后导致悲剧的发生。
在事故应急处置评估中,《调查报告》指出,在事故信息报告过程中,鄄城县政府存在着对可能造成人员死亡的事故信息报告不及时的问题。1月21日15时许,得知有6人疑似失踪、事故伤亡人数可能变化的信息后,没有在30分钟内电话快报、1小时内书面直报,直至当天18时12分,鄄城县才将有关情况报送至山东省应急管理厅。
《调查报告》显示,刘海强作为非法生产窝点现场管理人员,对事故发生负有责任,鉴于已在事故中死亡,建议免予追究刑事责任;非法生产活动的主要组织者臧志强、韩科稳,参与者张潇,非法生产窝点投资借款人张文杰共4人涉嫌犯罪,已被司法机关采取措施,建议由司法机关依法追究其刑事责任;建议对28名公职等人员进行追责问责。
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