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一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。与传统按项目付费相比，按病组和病种分值付费，通过历史数据精准测算，能够提升医保基金的精细化管理，改变医疗机构“多花钱、赚钱多”的基本模式，促进医疗机构重视成本管控，降本增效。

国家医保局医药管理司司长 黄心宇：改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短。同时，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构的“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。各级医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。

按病组和病种分值付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，但随着改革的深入，出现了现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，主要集中在重症、血液等病例按病组支付标准与临床实际发生费用差距比较大的组别。因此，动态调整分组是确保医保支付方式科学性、避免医疗机构对抗支付方式改革，实现医保、医疗协同治理和发展的关键举措。

北京市医保局副局长白玉杰：我们时刻关注临床医学的发展，在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。

为减轻医疗机构资金压力，国家医保局要求提升结算清算水平，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。同时，医疗机构不得将按病组和病种分值付费支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。